冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识
引用：冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(01):4-15.
冠状动脉的CT（高清图示）
急性冠状动脉综合征（译文）
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的药物治疗（附PDF）
病例：自发性冠状动脉夹层致急性心肌梗死
质子泵抑制剂在急性冠状动脉综合征患者中应用的争议与共识
冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）是全球范围内最常见且致死率最高的疾病之一，冠脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病最常见的血运重建手段。然而很多患者在CABG后，可能会出现肺不张、感染、呛咳、活动耐力下降、谵妄、焦虑或抑郁等问题，不仅给患者的工作与精神带来巨大障碍，而且给家庭及社会带来巨大经济负担和劳动力损失。因此，CABG后患者进行心脏康复，是CABG手术治疗的重要辅助方法，是十分必要且重要的。
心脏康复的益处和安全性已有大量循证医学证据支持，有研究显示对CABG后的患者进行心脏康复干预，可提高患者术后规范应用二级预防药物（包括抗血小板药物和降脂药物等）的依从性。同时，通过对CABG后患者危险因素的管理，可帮助患者维持身心健康和提高生活质量，减少再次住院和手术的风险，降低发病率和全因死亡率。国际大型的前瞻性和回顾性研究结果均显示，经过系统评估和规范性操作的心脏康复，对于CABG后患者是比较安全的。因此，全世界范围内（包括英国、美国、加拿大、澳大利亚、奥地利等）的心脏康复指南，都将CABG后进行心脏康复作为ⅠA类的推荐，美国心脏协会（AHA）更是强烈建议CABG后患者即可开展全面康复。目前我国心血管患病率及死亡率仍处于上升阶段，随着每年冠心病患者人数的上升，进行CABG手术的患者人数也在逐年递增。2017年，我国共进行了45455例CABG手术。但临床常关注冠心病的治疗，而忽视了冠心病的预防及发病后的康复。中美CABG手术对比研究发现，虽然在术后住院期死亡率方面，我国与美国没有显著性差异，但患者平均住院时间比美国显著延长，其原因可能在于手术急性期后的康复、长期康复的不足。鉴于此，我国CABG后患者心脏康复势在必行。本共识的制定过程：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编写委员会专家函审，提出修改意见，修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写委员会专家审核定稿。在指南的制定过程中，我们回顾国内外数据库相关文献近400篇，最终纳入高质量参考文献77篇，由国家心血管病中心牵头，联合国内数十名多学科专家，跨学科合作撰稿。基于中国国情，并结合国外最新研究证据，针对CABG后心脏康复的临床实践进行科学论证达成共识，对患者的选择、适应证、术前评估、围术期营养、早期营养支持、ICU期间康复、社会心理因素干预、睡眠管理等方面的操作做出了临床推荐。
CABG后的心脏康复团队，包括心血管科医师、康复治疗师、护士、药师、心理医师、营养师等，主要从运动、睡眠、营养、心理、戒烟、二级预防用药、呼吸、疼痛管理和中医药九个方面共同干预患者，改善CABG后患者的心肺及全身功能，预防桥血管堵塞或延缓其他冠脉血管再狭窄的风险，防止可能再次出现CABG的情况，帮助患者早日回归家庭和社会。心脏康复可广泛应用于排除禁忌证后的所有CABG后患者，使其从中受益。CABG后患者的心脏康复分为3期，即急性期的Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）及居家的Ⅲ期康复。Ⅰ期康复主要以住院期间的康复为主，涵盖术前预康复、ICU期间康复及术后病房康复，主要减少患者术后并发症，增加患者的康复意识；Ⅱ期康复主要以门诊形式开展，从手术6周后开始，包含患者术后36次的心脏康复课程，涉及运动、营养、心理、睡眠、疼痛管理等方面的康复内容，帮助患者培养健康的生活方式；Ⅲ期康复主要开展于患者的家庭或社区，帮助患者巩固Ⅱ期康复效果，并养成长期健康的生活方式，改善生活质量，提高生活满意度。CABG后的Ⅰ期心脏康复，是对CABG后患者在住院期间开展的早期康复，尽早进行干预，可改善患者术后的血流动力学，增加左心室射血功能，提高身体功能及运动储备，减少术后并发症和住院时间，降低全因死亡率，提高患者的生活质量。CABG前应对患者基本情况、心血管危险因素、运动能力、营养、睡眠、心理、戒烟、心肺功能等方面进行评估。术前预康复包括指导患者有效咳嗽的方法，通过腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸训练器等改善术前肺容量；对肩颈、胸椎段进行肢体训练，增大胸廓活动度；对下肢大肌群进行活动，增加下肢肌肉力量；给予患者社会支持，减少可能出现的术前焦虑。推荐手术前对营养状况进行营养风险筛查（NRS2002营养风险筛查）和营养评估，对存在营养风险和（或）营养不良的患者，术前应积极进行适当营养支持。血清白蛋白水平低于3.0g/dl的心脏手术患者，术前可补充7~10天的强化营养治疗。术前对所有心脏手术患者进行吸烟和饮酒的筛查。询问患者吸烟和饮酒的情况，并指导患者在择期手术前4周停止吸烟、饮酒。对于CABG后转回ICU的患者，每日对患者的心肺功能、血压、中心动脉压、氧分压、呼吸状况、神经系统情况、体温、疼痛、睡眠、心理、营养、谵妄进行评估。（1）肺康复：CABG后患者可能合并肺功能减低，肺康复可缓解该部分患者的呼吸困难，减少机械通气时间和肺部并发症，提高运动能力，改善生活质量。①对于需要脱机的机械通气患者，需对动脉血气、胸片、症状等情况综合评估，对患者进行腹式呼吸训练，训练时适当调节呼吸机参数，推荐患者在自主呼吸的状态下进行。②对于有气道分泌物的患者，可通过主动呼吸循环技术及正确咳痰训练，将支气管树内的分泌物向近端移动，促进肺内分泌物的有效排出，优化气道功能。③对于呼吸肌力量不足，肺不张的患者，可通过高强度吸气肌训练、腹式呼吸、腹部抗阻训练、深呼吸训练，增加最大吸气压力，加强膈肌及腹部力量，改善术后肺活量，增加潮气量。④对于术后可能出现肺功能障碍的患者，可进行呼吸训练器的练习，提高气道气流流通功能。⑤对于CABG后的常规非机械通气的患者，可进行包括腹式呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、胸部叩击和呼吸操等呼吸锻炼，增加肺部功能，降低可能出现肺部感染。（2）早期床上活动：CABG后的早期在ICU内的活动，可促进肺功能康复，防止或延缓肌肉萎缩，提高身体机能。患者一旦脱离急性危险期、病情稳定并排除禁忌证后，即可开始早期床上活动。①早期床上活动可从增加患者的床头角度开始，使患者逐步开始半坐位，坐位，独立坐位，床旁坐位。对于肌力<3级的患者，可进行被动关节活动训练，主动助力活动，静力性肌肉收缩训练。对于肌力≥3级的患者，可开始主动关节活动训练，抗阻训练。②肢体活动从5~10min开始，逐步增加。在床上活动过程中，活动强度依据心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率和Borg评分而定（Borg评分12~13分为佳）。
③对于超过3天未从ICU转回普通病房的患者，在排除禁忌证后，可在ICU阶段开始逐步的肢体活动。
非药物治疗可作为预防和治疗术后谵妄的一线干预措施[26]。具体的非药物治疗方案包括呼吸训练、疼痛管理、睡眠管理、早期活动。尽早的下地离床可预防和改善患者的早期谵妄。出现恶性事件，如患者出现摔倒、气切管移位、引流管脱垂等情况应及时暂停ICU阶段康复内容，并告知主管医师。2.1.3.1术后病房康复评估患者术后返回病房，要对患者进行针对性的康复评估。（1）详细了解手术过程、术后超声心动图检测、X线胸片、实验室检查结果；（3）评估患者的焦虑，抑郁[采取焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）]；（4）评估患者的伤口疼痛情况，以及下肢肌力和耐力。（1）肺部训练：从术后第1天开始，鼓励患者进行呼吸训练，一直坚持至出院。①对于需改善通气功能、提高通气效率和肺功能的患者，可进行腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、深呼吸治疗，也可配合使用呼吸训练器，增强呼吸肌力量。②对于有痰液潴留，肺不张的患者，可在保护伤口的基础上，进行气道廓清技术。若咳嗽未达到目标效果，可结合体位管理和胸廓震颤辅助咳嗽与呼吸训练。③对于心肺功能需改善的患者，可以加强体位管理，结合术后的早期活动，提高摄氧量与肢体活动能力，减少并发症。①肢体训练：CABG急性期后，在患者循环稳定及排除禁忌证后，即可开展早期肢体活动。从术后第1天开始，在医护人员的监督下，在床上进行肢体被动或主动活动。之后每天逐步从床上肢体主动活动，过渡至床旁活动，病房内步行，上下楼训练，控制运动当量在2~4代谢当量（MET）。②有氧训练：在患者的耐受范围内，按步骤增加至低-中强度的有氧运动，可选择床旁踏车训练，或下地步行。进行间歇或持续的有氧活动。逐渐增加运动时间，从5min进阶至10~20min。在运动过程中，密切监测患者的症状、体征和心电图等。控制患者的疲劳指数（RPE）在11~13分，控制运动中的最大心率不超过静息心率增加20次/min。③肩关节训练：CABG后患者，从术后第1天开始，每天2次，在未引起不适的情况下，进行适当的肩关节活动，直至患者出院。患者可进行提肩，肩绕环，头部环绕动作等。短期内暂停使用手摇机及划船机进行康复训练，保护好伤口。（3）活动内容：住院期间的心脏康复的活动内容详见表2
CABG中使用的桥血管分为静脉桥和动脉桥两种，大隐静脉是使用最多的静脉桥，而动脉桥则包括乳内动脉(单侧或者双侧)、桡动脉、胃网膜右动脉等。当选取的桥血管不同，康复的重点也有所区别。（1）大隐静脉作为桥血管：大隐静脉的获取会对下肢的活动造成一定影响，并增加下肢并发症的发生风险。选择单侧或双侧大隐静脉作为血管桥的患者平均卧床时间较长，术后存在肢体肿胀，取血管肢体切口愈合不良以及术后疼痛等问题，是影响早期下床活动的主要因素。选择大隐静脉作为桥血管的患者，术后应及时抬高取血管的下肢，并根据患者的情况选择合适的压力治疗方式如弹力绷带加压包扎、穿戴弹力袜以及间歇性气压治疗等以起到促进静脉血液和淋巴液回流，提高血液循环的目的。当患者下肢取血管过膝者要注意避免膝关节过度屈伸。（2）乳内动脉作为桥血管：左乳内动脉桥是CABG中最常使用的动脉桥。据统计，大隐静脉桥的10年通畅率为50%~60%，而乳内动脉桥的10年通畅率可达85%~95%。选择乳内动脉作为桥血管时，术后早期应避免上肢的剧烈活动。可进行手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后、肘屈伸等动作，避免长期制动带来的不利影响。（3）桡动脉作为桥血管：与大隐静脉相比，桡动脉作为血管桥不仅可以减少皮肤瘢痕，而且也能提高患者舒适度。但是桡动脉的获取过程较为复杂，且桡动脉本身容易发生痉挛，稍有不慎也容易造成血管及神经的损伤。选择桡动脉作为桥血管时，术后早期应避免上肢的剧烈活动，尤其是前臂的大强度抗阻运动。可通过手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后等动作避免上肢肿胀及并发症。从入院开始，应对患者进行持续的心理干预。术前向患者解释CABG手术对身体和心理变化的影响，减少患者对CABG手术的过度焦虑和抑郁，帮助患者接受并适应现阶段的情绪心理状况。心理干预可以心理疏导为主，由受过专业训练的人员进行。同时可指导患者进行冥想训练和放松训练，帮助患者减轻压力。鼓励患者听正念音频，保持积极的情绪。对于有严重心理问题的患者，可转介至心理咨询师或精神医师处，进行专业指导。在患者住院的全期，由专业人士对患者进行戒烟指导。针对每个患者术前的尼古丁依赖评估结果制定个性化的干预方案。手术后可为患者提供戒烟手册，增加患者的戒烟知识及途径。积极与患者的主治医师沟通，使患者得到来自主治医师的戒烟支持[10]。2.1.4.1出院评估出院前需评估患者焦虑、抑郁状况、睡眠状况、疼痛、与健康相关的生活质量、腿部力量和耐力及心肺耐力，如6分钟步行试验。2.1.4.2出院宣教CABG后常规住院时间为1周左右，出院后及门诊康复期前通常需要2~6周的过渡期康复。出院前应指导患者风险因素管理，戒烟管理，营养摄入，体力活动等，根据患者的肺功能及体能，为其制定出院后短期的康复方案，并为其推介至Ⅱ期门诊心脏康复。大量循证医学证明CABG后进行Ⅱ期心脏康复可使患者获益，规律的康复干预有助于提高桥血管的通畅率，降低再住院率和相关的医疗费用，提高患者运动能力和生活质量，所有符合条件的CABG后患者都应该进行心脏康复，急性心肌梗死后的CABG及经皮冠脉介入治疗术（PCI）术后患者参加心脏康复也可改善预后。门诊康复前需对CABG后患者进行风险因素、临床情况和运动风险评估。心血管疾病风险是几种风险因素影响的产物。个体风险因素能够以显著的模式聚集在一起，并且往往会对个体的总心血管风险产生乘法效应。测量任何单一风险因素通常不能充分估计总心血管风险。建议在心肌血运重建后（例如在3个月及之后，至少每年1次）对患者进行重新评估，以便掌握患者症状并促进其坚持二级预防措施，并在适当时加强药物治疗和改变生活方式。对CABG后患者的风险因素评估的主要内容及风险因素管理目标详见表3。
在开始运动训练计划前，应对患者的临床情况进行综合评估（表4），并实施运动心肺试验，以确定患者运动训练的安全范围并进行危险分层，为患者制定个体化运动处方。
由于对运动训练的反应可能因人而异，根据运动危险分层进行风险评估，以提供适合每位患者的个体化训练计划，为制定运动处方提供安全保障。参照美国心肺康复学会（根据患者症状和心脏功能）制定的运动危险分层将参与运动训练的患者分为低、中、高危（表5）。
如患者不能坚持参加门诊康复，根据危险分层的结果，建议低危患者至少参加6~18次心电监护下运动，中危患者至少参加12~24次心电监护下运动，高危患者至少参加18~36次心电监护下运动。（1）绝对禁忌证包括：急性心肌梗死2天内；药物未控制的不稳定性心绞痛；引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；新发严重主动脉狭窄；未控制的症状明显的心力衰竭；急性肺动脉栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉狭窄。（2）相对禁忌证包括：明显的心动过速或过缓；中度瓣膜狭窄性心脏病；肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变；高度房室阻滞及高度窦房阻滞；严重高血压。有氧运动是基础，抗阻训练、柔韧性训练和平衡训练是有效补充。如无禁忌证，大多数患者可在出院后1~3周内开始门诊运动康复，即有医师参与、心电监护下的运动康复方案，一般每周3次，持续36次或更长时间。CABG患者有氧运动强度取决于患者的运动相关风险分层和临床情况。应根据心肺运动实验结果，制定有氧运动处方。通常规定患者采用中等强度运动，如40%~60%的峰值摄氧量（VO2peak），随着时间的推移，患者表现出耐受性，可以适当增加运动持续时间，当心率反应随着训练强度的增加而降低时，运动强度可以增加，逐渐达到80%的峰值摄氧量。CABG后患者进行呼吸肌训练+有氧运动+抗阻训练，包括30min跑步机和功率踏车的有氧训练，20min抗阻训练（哑铃、脚踝负重训练），10min伸展和放松训练，连续12周，每周2次，可改善患者最大吸气量、最大呼气压、峰值耗氧量及生活质量评分。按照运动处方的要求，每次训练8~10组肌群，上肢、下肢及躯干肌群可交替训练，应注意训练前必须有5~10min的热身或拉伸运动，切忌运动过程中出现Valsalva动作。2.2.2.3柔韧性训练以上肢、下肢、躯干大肌群为主，以缓慢的方式进行拉伸。逐渐加大活动范围，每个部位拉伸时间6~15s，逐渐增至30~90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感但不感觉疼痛，每个动作重复3~5次，总时间为10min左右，3~7次/周。（1）高强间歇训练：持续时间短重复多次的高强度的运动训练，每两次高强度训练之间穿插较低强度或无负荷运动进行主动恢复，可显著提高CABG后患者VO2peak、延长运动时间并且在长期疗效维持及改善方面优于恒定功率运动。（2）以神经系统运动为主的训练方案：如可采取太极、瑜伽等神经系统运动康复形式。CABG后每天30min瑜伽训练可显著提高患者的心脏射血分数、降低体重指数（BMI）、血糖、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），缓解压力与焦虑。（3）生理性缺血训练（PIT）：可采用等长收缩训练和血压计袖带加压训练。CABG后可能会出现心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）等并发症，针对不同的并发症应实施不同的康复策略。根据心肺运动实验的结果，运动强度应在无氧阈（anaerobicthreshold，AT）水平的强度，或根据心肺功能储备水平计算步行速度来确定，建议房颤患者进行轻中强度的运动，目标运动强度分别在VO2peak的20%~40%和40%~60%。通常建议进行大肌群有节奏的有氧运动，在确定运动强度时，医生不仅应考虑当前的症状和运动能力指标，还应考虑心衰严重程度和患者可变参数，如左心室功能，B型利钠肽（BNP）水平和药物治疗。BNP水平>500pg/ml的患者应该以较低的强度开始运动训练，并仔细观察心衰的变化。CABG后患者往往存在肥胖、肾脏疾病等合并症，针对不同的合并症应实施不同的运动处方和建议。超重或肥胖患者如需减重，其能量消耗必须超过能量摄入。目标是在3~6个月内至少减轻体重的5%~10%。CABG后合并肥胖的患者，每周应运动3~7天，为保证长期控制体重，每天至少30min中等强度运动，或可以通过累计若干时段，每段至少10min的体力活动达到总运动量，这种方法可增强运动的适应性和持续性。由于心血管疾病是慢性肾病患者的主要死亡原因，所以进行运动干预是有必要的，CABG后患者合并肾功能下降与许多因素有关，包括静坐少动的生活方式、心脏功能障碍、贫血和骨骼肌功能障碍。CABG合并肾病患者每周3~5天有氧运动，2~3天抗阻运动。每天持续20~60min的有氧运动，如果不能耐受这个时间，可以进行每次3~5min的间歇运动，每天累计20~60min，有氧运动强度可采取中等强度有氧运动[（40%~60%摄氧量储备（VO2R）]，抗阻运动可于30%最大肌力（1RM）起始。CABG后患者对于药物使用的认知和态度，决定了其二级预防药物依从性。患者对于药物作用机制、副作用的了解，结合自身的经济情况、人口社会学因素、社会关系等，都会影响患者按照指南规范化使用药物。CABG后患者规范使用药物的依从性与坚持随访有关，鼓励患者参加心脏康复项目和接受长期随访可以改善患者药物依从性和危险因素控制。目前有充分循证证据的二级预防用药包括：CABG后，阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗应持续12个月；对于长期抗血小板治疗二级预防，推荐阿司匹林100mg/d。中国循环杂志2020年1月第35卷第1期（总第259期）ChineseCirculationJournal，January，2020，Vol.35No.1（SerialNo.259）11对于阿司匹林不耐受或过敏的患者，单用氯吡格雷75mg/d，长期维持治疗是可行的。如无禁忌证，应长期使用他汀类药物，使LDL-C降至<1.8mmol/L（70mg/dl）。除非禁忌，既往心肌梗死和左心室收缩功能障碍的CABG患者应进行β受体阻滞剂治疗。2.2.5.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物近期心肌梗死、左心室收缩功能障碍、糖尿病和慢性肾脏病的患者，CABG后应给予ACEI类药物进行治疗，术后确定启动治疗时机和选择剂量时应仔细评价肾功能。健康饮食是心血管疾病预防的基石。因此，促进患者出院后的健康平衡饮食对心血管风险管理至关重要，对患者推荐的饮食模式应该具备以下特征（表6）。
在CABG后，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与长期心血管事件发生率的增加独立相关。研究表明，诸如持续气道正压通气或下颌前移装置等治疗可以成功治疗OSA，OSA的改善或消除，可改善心脏康复效果及生活质量。通过对心脏康复人员进行睡眠障碍筛查的培训，可以部分缓解转诊和治疗的潜在障碍。筛选OSA的最佳时机是在开始门诊康复计划时，通常在术后4~6周。鉴于OSA治疗的潜在益处，应使用可靠和有效的筛查工具作为患者进入心脏康复计划的常规筛查的一部分。对于CABG后患者，建议采用两阶段筛查方法，首先使用简短的问卷（STOP-Bang评测表，表7）。评估患者发生OSA的可能性，然后在必要时进行客观评估（采用便携式家庭监护仪或多导睡眠监测）。
CABG后患者的心理问题发病率普遍较高，研究显示30%~40%的患者在CABG后存在抑郁、焦虑等情绪障碍问题。CABG前抑郁症状的存在和术后恶化都与CABG后患者较差的身体和心理社会功能以及较差的生活质量相关，抑郁症是CABG后心脏事件的独立危险因素。低社会经济地位、缺乏社会支持、较高的工作压力和家庭生活压力、他人敌意、抑郁、焦虑和其他精神障碍导致更高的心血管疾病风险并影响患者的预后。CABG后使用临床访谈或标准化问卷进行心理社会风险因素评估，以确定患者改变生活方式或坚持服药的潜在障碍。标准化方法可用于评估心理社会因素，或者可以在医生的临床访谈中对心理社会因素进行初步评估。临床医护人员应根据患者的情况，参照表8进行评估。患者社会心理危险因素的治疗可以抵消社会心理压力、抑郁和焦虑，从而促进行为改变，改善生活质量和预后。为了改善社会心理健康，建议在患有心血管疾病和存在心理社会症状的患者中进行多模式行为干预，将健康教育、运动训练和心理治疗结合起来，用于社会心理风险因素管理和应对疾病；对于有抑郁、焦虑或敌意的临床显著症状，应考虑转诊心理治疗，药物治疗或协作护理；当风险因素本身是可诊断的疾病（例如抑郁症）或其恶化为其他风险因素时，应考虑以预防心血管疾病为目的的社会心理危险因素的治疗。
在标准的康复治疗中进行心理干预可改善患者的痛苦、抑郁和焦虑。这些干预措施包括针对心理社会风险因素和应对疾病的个人或团体辅导、压力管理课程、认知行为的治疗、冥想、自主性训练、生物反馈、呼吸、瑜伽和（或）肌肉放松等。
以运动为基础的心脏康复治疗可以降低CABG后患者总死亡率和再住院率，提高生活质量。医院监护下的运动与基于家庭的运动方式相结合的心脏康复，可使CABG后患者长期获益。在患者住院期间、出院早期和基于家庭的维持期，根据患者的情况，制定个体化的康复计划，有利于患者的心脏康复。在基于家庭的CABG后患者康复训练过程中，如何提高患者的依从性仍是一个亟待解决的问题，只有患者依从性提高，才能达到预期的康复目的。首先，依赖于国家卫生政策的支持，包括加大投入、政策引导、基本医保支付比例提升及三级医院转诊制度的完善等;其次，规范化建设，包括人员培训认证规范化、建立分级准入制度、建立运动康复临床路径等；最后，新技术创新和理论体系更新，如物联网、可穿戴智能设备的普及、更加精准安全有效的康复策略的运用等，将是CABG后患者康复发展的内在推动力。
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